EVT Leg. 6449 Reg. 1378/87
Ecuador 1124 (1425)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires

FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS

COLEGIO:

AÑO/GRADO:

DIVISIÓN:

TURNO:

DATOS PERSONALES

Nombre:

Apellido:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Email:

DNI:

Teléfono:

Domicilio:

Provincia:

Localidad:

En caso de emergencia avisar a:

1) Nombre:

Domicilio:

Email:

Teléfono:

Parentesco:

2) Nombre:

Domicilio:

Email:

Teléfono:

Parentesco:

GRUPO SANGUINEO:

Grupo

Factor:

ANTEDECENTES ALÉRGICOS

Alergia a Penicilina: Si No

Alergia a otros medicamentos: Si No

Alergia a comidas Si No

Otras alergias: Si No

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
Padece o padeció:

TENDENCIAS A:

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

Si No

VACUNACIÓN

Antitetanica:
Si No

SI ESTÁ BAJO TRATAMIENTO MÉDICO POR ALGUNA AFECCIÓN, MENCIONAR LOS SIGUIENTES DATOS:

Si No

OBSERVACIONES:

Si No

ADICIONALES (este campo no se imprimirá):

DIETA ESPECIAL

Según la ley 25.599 de Turismo Estudiantil, en la resolución 23 / 2014 en articulo 37 inciso e , dice:
e) Ficha médica de cada turista-usuario con firma aclarada y número de matrícula de médico autorizado, como así también por UNO (1) de los padres, tutor o representante legal cuando el turista sea menor de edad.
ARTICULO 47 inciso h ,dice :
h) Ante la Falta de exhibición de la ficha médica de cada turista-usuario con firma aclarada con número de matrícula de médico autorizado, como así también por uno de los padres, tutor o representante legal cuando el turista sea menor de edad.

LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA FICHA SON DE CARÁCTER CONFIDENCIAL.

FIRMA Y SELLO MÉDICO

La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, dándose por ciertos los datos consignados. Por la presente, en mi carácter de padre, madre, tutor o encargado autorizo a los facultativos que deban atender a mi hijo, a que realicen prácticas médicas y / o intervenciones quirúrgicas aconsejables para el tratamiento de un accidente o enfermedad.

Firma del padre, madre o tutor.

DNI:

ACLARACIÓN:

FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS

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